Autorización Previa

Autorización Previa

Para obtener información sobre los servicios que requieren autorización previa, llame a Servicios para Miembros de El Paso Health al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778. Estamos disponibles de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. MST (excepto festivos).

En caso de que necesite llamar fuera de este horario, fines de semana o feriados legales, existe un sistema de respuesta para aceptar consultas. Las llamadas se transferirán al director medico de El Paso Health o su designado. El Director Medico acusara recibo de las llamadas lo antes posible, pero a más tardar 24 horas después de recibir la llamada.

El Paso Health puede requerir autorización para ciertos servicios. Haga clic en esta herramienta para ayudarle a determinar si un servicio especifico requiere una autorización previa.

La autorización previa se basa en la información proporcionada El Paso Health en el momento de la solicitud, no garantiza el pago de beneficios ni verifica la elegibilidad y esta sujeta a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones relacionados con la elegibilidad del miembro y la revisión medica posterior.

Independientemente del estado de autorización previa, las decisiones medicas relacionadas con un curso de tratamiento son únicamente entre el medico y el paciente.

Las solicitudes de autorización se aceptan por vía electrónica a través del portal web de El Paso Health, por fax o por teléfono.

Para solicitudes enviadas por fax, utilice: Texas Standard Prior Authorization Request Form for Health Care Service, para solicitudes conductuales, utilice: Behavioral Health Prior Authorization Form.

Formulario de solicitud electrónico

Outpatient and/or Elective or Scheduled Procedures
Fax: 915-298-7866
Gratuito: 844-298-7866

Inpatient Notifications
Fax: 915-298-5278
Gratuito: 844-298-5278

*El servidor de fax funciona las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana.

Solicitudes telefónicas
Ph. 915-532-3778 ext.1501
Gratuito: 877-532-3778 ext.1501

Catálogo de autorización previa

Informe anual de autorización previa:

Registro de cambios de autorización previa

El Paso Health utilizara una o mas de las siguientes pautas patentadas o desarrolladas internamente para determinar si aprueba una revisión prospectiva, concurrente o retrospectiva de la necesidad medica y la idoneidad de los servicios de atención medica:

Información Requerida

Para asegurarse de que El Paso Health tenga todo lo que necesita para iniciar una solicitud de autorización previa, deberá enviar el formulario de Texas Standard Prior Authorization Request Form for Health Care Services o de  servicios conductuales: Behavioral Health Prior Authorization Form

El formulario debe incluir la siguiente información esencial:

  • Nombre de miembro
  • Número de miembro
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del proveedor solicitante
  • Identificador de proveedor nacional (NPI) del proveedor solicitante
  • Nombre del proveedor de procesamiento
  • Proveedores de renderizado NPI
  • Número de identificación fiscal del proveedor de procesamiento
  • Terminología de procedimiento actual (CPT)
  • Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS)
  • Fecha de inicio y finalización del servicio solicitado
  • Cantidad de unidades de servicio solicitadas según el CPT o HCPCS solicitado

Si El Paso Health recibe una solicitud de autorización previa con información incompleta, faltante, incorrecta o ilegible, El Paso Health devolverá la solicitud y proporcionará una explicación por fax de por qué no se puede procesar. Deberá volver a enviar la solicitud de autorización previa rechazada con la información completa.

Se necesitará la siguiente documentación clínica de respaldo para que El Paso Health inicie y complete una revisión. Incluyendo pero no limitado a:

  • Formulario de Título XIX completo (solo para Medicaid) para DME y suministros
  • Pruebas de diagnóstico / laboratorio relevantes para los diagnósticos;
  • Historial médico del miembro relevante para los diagnósticos;
  • Pronóstico del miembro;
  • Plan de tratamiento
  • Orden del médico para el servicio solicitado
  • Para terapia (terapia ocupacional, física o del habla)
  • Evaluación
  • Objetivos (a corto y largo plazo)
  • ThSTeps o nota clínica del médico
  • Pruebas u otra información de apoyo

Si El Paso Health recibe una solicitud para un miembro de Medicaid menor de 21 años que no tiene la documentación clínica de respaldo completa, El Paso Health enviará un fax al proveedor solicitante describiendo lo que debe enviarse y la fecha en que debe presentarse. Si la información solicitada no se recibe dentro de las 16 horas posteriores a la solicitud al proveedor, El Paso Health enviará al miembro una carta para informarle que la solicitud no se puede completar hasta que se reciba la información solicitada. El Paso Health le dará al proveedor siete (7) días adicionales a partir de la fecha del fax para enviar la información solicitada.

El Paso Health proporcionara de una revisión dentro de los siguientes plazos:

Estándar/de rutina Dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud
Acelerado/Urgente Dentro de un (1) día hábil después de recibir la solicitud
Paciente hospitalizado Dentro de un (1) día hábil después de recibir la solicitud
Posestabilización En el plazo de una (¡) hora después de recibir la solicitud, si la solicitud está relacionada con afecciones posteriores a la hospitalización o que ponen en peligro la vida excepto en el caso de afecciones medicas de emergencia y afecciones de salud del comportamiento de emergencia, EPH no requerirá autorización previa.
Dudas o preguntas Si tiene preguntas o necesita ayuda con el proceso de autorización previa, no dude en llamar a El Paso Health de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. MST (excepto festivos) en el siguiente número:

Si tiene preguntas o necesita ayuda con el proceso de autorización previa, no dude en llamar a El Paso Health de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. MST (excepto festivos) en el siguiente número:

Miembros:
915-532-3778 número gratuito 1-877-532-3778 en la extensión:

  • CHIP: 1516 (Inglés), 1519 (Español)
  • STAR: 1513 (Inglés), 1518 (Español)

Proveedores
915-532-3778 o numero gratuito 1-877-532-3778 en la extensión:

  • CHIP: 1517
  • STAR: 1514

Los proveedores pueden enviar Autorizaciones previas de farmacia (PA) para medicamentos para pacientes ambulatorios a la Línea directa de proveedores de farmacia de el Paso Health al 1-877-908-6023. El personal clínico está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los proveedores también pueden enviar por fax formularios de autorización previa a la autorización previa de farmacia de El Paso Health al 1-855-668-8553.

PLAZOS AUTORIZACION PREVIA DE FARMACIA:

  • El Paso Health proporcionara una decisión inmediata en el momento de la llamada, cuando la persona que llama este solicitando una autorización previa de Medicaid y tenga toda la información necesaria para completar la revisión de la autorización previa. Para todas las demás solicitudes, El Paso Health notificara a la oficina del prescriptor sobre la denegación o aprobación de una autorización previa a mas tardar 24 horas después de la recepción.
  • Si El Paso Health no puede proporcionar una respuesta a la solicitud de autorización previa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción o el prescriptor no esta disponible para realizar una solicitud de autorización previa porque es después del horario de atención del prescriptor y el farmacéutico que dispensa determina que se trata de una situación de emergencia, El Paso Health permitirá a la farmacia dispensar un suministro de emergencia del medicamento para 72 horas. Este requisito se aplica a los medicamentos que se pueden surtir como suministro de emergencia para 72 horas.
  • Para la solicitud de autorización previa de CHIP, El Paso Health proporcionara una determinación favorable cuando toda la información proporcionada cumpla con los criterios de aprobación, a mas tardar el segundo día hábil después de la fecha de la solicitud de revisión de utilización y la recepción de toda la información necesaria para completar la revisión.
  • Para las solicitudes de autorización previa de CHIP, cuando la información proporcionada no cumple con los criterios, El Paso Health emitirá una denegación dentro de los tres días. Si El Paso Health cuestiona la necesidad o idoneidad médica, o la naturaleza experimental o de investigación de los servicios de atención medica antes de la emisión de una denegación, el proveedor de registro tendrá una oportunidad razonable para discutir el plan de tratamiento para el miembro con un médico.
  • Si la información proporcionada cumple con los criterios de aprobación, El Paso Health emitirá la determinación favorable a mas tardar el segundo día hábil después de la fecha de la solicitud de revisión de utilización y la recepción de toda la información necesaria para completar la revisión.